Лейкопения – причины возникновения

Что такое лейкопения?

Лейкопения – недостаток лейкоцитов в крови.
Лейкоциты – белые клетки крови, развиваются в костном мозге из стволовых гемопоэтических клеток в процессе лейкопоэза.

• Лейкопения – симптом, гематологический признак большого ряда заболеваний и состояний организма.

Ложная лейкопения — появляется при сильном разжижении крови, к примеру, из-за употребления большого количества воды или из-за обильных внутривенных вливаний.

Причины возникновения лейкопении

/возможны сочетания этиологических факторов/

Причина	Чем обусловлено?
Нарушение работы костного мозга – расстройства или угнетение лейкопоэза.	— врождённые дефекты стволовых клеток; — дефекты регуляции лейкопоэза (дефицит гормонов щитовидной железы, низкий уровень лейкопоэтинов и др.); — дефицит витаминов В1, В12, фолиевой кислоты, меди, железа, белка. — метастазы злокачественных опухолей различной локализации в костный мозг; — рак крови; — разрушение или угнетение гемопоэтических клеток костного мозга (излучение, химиотерапия, химические вещества, вирусы, бактериальные и другие яды).
Повышенное разрушение зрелых лейкоцитов в костном мозге, лимфоидных органах или в периферическом кровотоке.	— иммунное разрушение: уничтожение антилейкоцитарными антителами лейкоцитов, которые приобрели антигенные свойства под воздействием лекарственных или других веществ- гаптенов. — аутоиммунное разрушение; — разрушение зрелых, циркулирующих в кровотоке лейкоцитов ядами, вирусами или бактериальными токсинами; — врождённая неполноценность лейкоцитов, приводящая к укорочению их жизни; — «вымирание» лейкоцитов в селезёнке при гиперспленизме; — опухоли лимфоретикулярной природы.
Перераспределение зрелых лейкоцитов – повышенное оседание циркулирующих в кровотоке клеток на стенки сосудов или тканей.	— шоковые или коматозные состояния, коллапс; — физические перегрузки; — воздействие инфекционных агентов. Перераспределительная нейтропения носит обратимый характер.
Усиленное выведение лейкоцитов из организма.	Большие кровопотери, травмы, ожоги.

Диагностика лейкопении

Первичная диагностика

• Общий анализ крови (ОАК).
• Лейкоцитарная формула крови – показывает процентное (относительное) содержание всех видов лейкоцитов.

Если анализ крови выполнен автоматическим гемоанализатором, лейкоцитарная формула отражается лейкоцитарными индексами.

Лейкоцитарная формула крови /нормы для взрослых и детей, старше 12 лет/ Лейкоцитарные индексы в гемограмме

• У детей количество лейкоцитов выше, чем у взрослых. В первые недели жизни их число может быть 26,0х10⁹/л, к 10-12 годам картина крови «дозревает» до взрослой нормы.

При обнаружении в ОАК лейкопении, пациент может быть направлен на дообследование.

Дополнительные исследования

• Иммунограмма 2 порядка.
• Иммуноферментный анализ крови на антитела к инфекционным агентам, определение антилейкоцитарных антител, аутоантител и др.
• Миелограмма – цитологическое исследование пунктата костного мозга
• УЗИ, рентген, МРТ внутренних органов.
• Биопсия увеличенных лимфатических узлов и др.

Термины для интерпретации результатов анализа крови при лейкопении

Лейкопения – абсолютное содержание лейкоцитов в крови ниже нормы.
Нейтропения – число нейтрофилов в крови ниже нормы.
Гранулоцитопения – число гранулоцитов в крови ниже нормы.
Агранулоцитоз – полное или почти полное отсутствие нейтрофилов в крови:
— иммунный агранулоцитоз – возникает из-за разрушения зрелых нейтрофилов антилейкоцитарными антителами.
— миелотоксический агранулоцитоз – развивается при угнетении/поражении кроветворной ткани костного мозга.
Лимфоцитопения = лимфопения – число лимфоцитов в крови ниже нормы.
Панцитопения – одновременное уменьшение количества всех клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов).

Степень лейкопении

• Острая лейкопения – развивается за несколько дней и длится не более 3 месяцев.
• Хроническая лейкопения – продолжается 3 и более месяцев.
• Первичная лейкопения – результат наследственных, врождённых аномалий.

• Вторичная (приобретённая) лейкопения – развивается в постнатальный период вследствие болезней, нарушения обмена веществ, под влиянием внешних патогенных факторов.

Чем опасна лейкопения?

Чаще всего лейкопения возникает из-за уменьшения в крови гранулоцитов-нейтрофилов и лимфоцитов.
Основная функция нейтрофилов – фагоцитоз — поглощение и расщепление патогенных вирусов, бактерий, грибков. Обезвредив инфекцию нейтрофилы погибают.

• Гной – густая желтоватая суспензия – состоит из мёртвых и погибающих нейтрофилов, а также фрагментов уничтоженных бактерий и других клеточных остатков.

Основная функция лимфоцитов – формирование, регуляция и осуществление иммунных реакций.

• В-лимфоциты вырабатывают антитела-иммуноглобулины, обеспечивая гуморальный иммунитет.

• NK- и Т-лимфоциты – убивают инфекционные и заражённые клетки, осуществляя клеточный иммунитет.

При лейкопении снижается сопротивляемость организма ко всем видам инфекции, возникает иммунодефицит.

Для пациента с лейкопенией средней и высокой тяжести опасны даже условно патогенные микроорганизмы, которые здоровому человеку не приносят вреда.

Клинические проявления лейкопении

Вид лейкопении/тяжесть	Проявления/Симптомы
Нейтропения лёгкая	Симптомов нет Риск инфекционных осложнений минимален
Нейтропения средней тяжести	Лихорадка. Потливость. Изъязвление слизистых оболочки рта, ЖКТ, урогенитального тракта. Бактериальные пневмонии. Риск инфекционных осложнений умеренный.
Агранулоцитоз	Высокий риск инфекционных осложнений. Фебрильная нейтропения: — гипертермия выше 380; — озноб, проливной пот; — резкая слабость; — тахикардия, гипотензия вплоть до коллапса; — бактериальный сепсис. Смерть пациента наступает из-за невозможности определения очага инфекции.
Лимфопения лёгкая	Снижена резистентность ко всем видам инфекции.
Лимфопения средняя/тяжёлая	Иммунодефицит. Проявляется хроническими вялотекущими, рецидивирующими, трудно поддающимися адекватному лечению инфекционно-воспалительными процессами бронхо-лёгочного аппарата, урогенитального тракта, ЖКТ, кожи и мягких тканей, глаз.

При тяжёлой нейтропении, агранулоцитозе инфекционные процессы протекают со стёртыми симптомами воспаления, без нагноения и отёка, но с сильнейшей микробной интоксикацией – больной может погибнуть от септического шока.

Больные СПИДом погибают от инфекций из-за критического снижения числа Т-лимфоцитов.

Вторичная лейкопения у взрослых – причины

Причины нейтропении

1. Лёгкая нейтропения чаще всего — признак вирусной инфекции. Если она сочетается с лимфоцитозом, то абсолютное число лейкоцитов в крови может быть нормальным или повышенным.

2. Массивная бактериальная инфекция в редких случаях может стать причиной нейтропении (костный мозг не успевает воспроизводить погибшие в борьбе с микробами нейтрофилы).

3. Рак крови, он же лейкоз (лейкопеническая форма) — 50% случаев от общего числа лейкозов сопровождается нейтропенией.

4. Нейтропения может быть признаком запущенного рака или саркомы с метастазами в костный мозг.

5. Долгое или бесконтрольное применение ряда лекарственных средств, отравление бензолом, бензинами, мышьяком, свинцом, инсектицидами могут стать причиной нейтропении, агранулоцитоза и аплазии (гибели) костного мозга.

Лекарственные непротивоопухолевые средства — частые виновники нейтропении:

— Сульфаниламиды (Бисептол, Сульфасалазин и др.)
— Антибиотики (Левомицетин, Пенициллины, Хлорамфеникол и др.)
— Антитиреоидные (Карбимазол, Тиамазол и др.)
— Антиревматические (препараты Золота и др.)
— Анальгетики (Анальгин и др.)
— НПВС (Аспирин, Ибупрофен, Капсикам и др.)
— Транквилизаторы, антидепрессанты (Мепробамат, Амитриптилин и др.)
— Барбитураты
— Противосудорожные (Фенитоин, Карбамазепин и др.)
— Противотуберкулёзны
— Антисифилитические
— Ртутные диуретики

Причины лимфоцитопении

1. Потеря белка организмом:
— нефротический синдром;
— обширные повреждения кожи (ожоги, экссудативные энтеропатии).

2. Нарушение питания:
— белково-калорийная недостаточность;
— дефицит витаминов и микроэлементов;
— ожирение, кахексия.

3. Лимфоретикулярные опухоли – лимфогранулематоз (лимфомы Ходжкина).

4. Аутоиммунная патология;
— СКВ;
— ревматоидный артрит (синдром Фелти).

5. Эндогенные и экзогенные интоксикации:
— сахарный диабет;
— различные отравления.

6. Нарушение нейрогуморальной, гормональной регуляции лейкопоэза:
— стресс;
— перегрузки;
— гипофункция щитовидной железы;
— гипофункция коры надпочечников.

7. Протозойная инфекция:
— малярия;
— трипаносомия;
— токсоплазмоз;
— лейшманиоз;
— трихинеллёз;
— токсокароз.

8. Бактериальная инфекция:
— лепра;
— туберкулёз;
— пневмо-, менингококковая инфекция.

9. Острая вирусная инфекция:
— корь;
— краснуха;
— грипп, ОРВИ;
— паротит.

10. Персистирующая вирусная инфекция:
— гепатиты В и С;
— герпетическая инфекция, в том числе цитомегаловирусная, Эпштейн-Барр;
— ВИЧ.

11. Лёгкая лимфопения у взрослых может наблюдаться при острых воспалительных процессах, например: панкреатит, аппендицит, болезнь Крона.

Снижение лимфоцитов также происходит в результате лечебных мероприятий:
— Тимэктомия (удаление вилочковой железы).
— Дренаж лимфатического грудного протока.
— Частая рентген-диагностика.
— Кортикостероидная терапия.

Причины вторичной (приобретённой, постнатальной) лейкопении у детей и у взрослых одинаковы.

Первичная лейкопения у детей – причины

1. Синдром Генслера — наследственная доброкачественная циклическая нейтропения, обусловлена нарушением регуляции гранулопоэза.
Распространённость — 1:1 000 000.
Дебютирует нейтрофильными кризами (кратковременной нейтропенией) на первом году жизни.

2. Синдром Костмана.
Тяжёлая наследственная нейтропения с компенсаторным повышением числа других видов лейкоцитов – абсолютное содержание лейкоцитов может быть в пределах нормы.
Дебютирует на первом году жизни рецидивирующими бактериальными инфекциями, пневмониями, агранулоцитозом.
Прогноз неблагоприятный.

3. Врождённый лимфопролиферативный синдром, сцепленный с Х-хромосомой.
Проявляется сниженным иммунным ответом на вирус Эпштейна-Барр. При инфицировании ВЭБ начинается разрушение тимуса (вилочковой железы), аплазия костного мозга, что приводит к апластической анемии, нейтропении.
Прогноз неблагоприятный.

4. Синдром Гудда.
Сочетание тимомы (опухоли вилочковой железы) с врождённым нарушением дифференцировки стволовых клеток костного мозга и В-лимфоцитов. Сопровождается лейкопенией, анемией, тромбоцитопенией.

5. Синдром Ди-Джоржи.
Врождённая гипоплазия тимуса и паращитовидной железы.
Лейкопения сочетается с множественными дефектами развития.
Благоприятный прогноз возможен, если ребёнок переживает 6-месячный возраст.

6. Тяжёлый комбинированный иммунодефицит (ТКИД).
Распространённость – 1:5 000 000.
Группа синдромов с врождёнными и наследственными нарушениями всех звеньев иммунной системы с аплазией лимфоидной ткани и дисфункцией тимуса. Выраженная лейкопения появляется в первые полгода жизни ребёнка, без адекватного лечения к двум годам возможен летальный исход.

7. Анемия Фанкони (АФ).
Наследственная апластическая анемия.
Распространённость: от 1 до 4 случаев на 1 000 000.
Признаки: общее поражение гемопоэза, врождённые аномалии развития, нарушение репаративных возможностей организма, отставание в росте и развитии, иммунодефицит.
Гематологические расстройства у детей с АФ дебютируют после первого года жизни, к 5-ти годам анемия сопровождается нейтропенией, тромбоцитопенией, снижением резистентности к инфекциям.
Особенности течения АФ:
— склонность к развитию острых миелоидных лейкозов (10%);
— развитие миелодиспластических синдромов (5%);
— появление злокачественных опухолей (чаще печени) (10%).

8. Хроническая наследственная нейтропения.
Снижение нейтрофилов в периферической крови происходит из-за задержки выхода зрелых гранулоцитов из костного мозга и ранней гибелью зрелых циркулирующих в кровотоке нейтрофилов.

9. Синдром Чедиака – Хигаси.
Враждённая нейтропения с редукцией подвижности и бактерицидности нейтрофилов и макрофагов. Первичный иммунодефицит проявляется рецидивирующими инфекциями. Характерно развитие лимфом с увеличением печени, селезёнки, лимфатических узлов.

Лечение врождённых лейкопений

1. В период агранулоцитоза, обострения инфекционных процессов – антибактериальная терапия.
2. Лечение иммуностимулирующими препаратами, гормонами.
3. Переливание компонентов донорской крови.
4. Стимуляция лейкопоэза препаратами гранулоцитарного колониестимулирующиего фактора Г-КСФ, ГМ-КСФ.

В ряде случаев — паллиативная, симптоматическая терапия.

5. Радикальное лечение (если возможно) — пересадка костного мозга.

Лейкопения после лучевой и химиотерапии — причины

Наиболее чувствительны к действию противоопухолевой терапии гиперплазированные, крупноядерные злокачественные клетки. На втором месте — здоровые, активно делящиеся кроветворные клетки, лимфоидная ткань, клетки слизистой ЖКТ и волосяных фолликул. Угнетение гемопоэза происходит из-за гибели, а также остановки деления и созревания гемопоэтических клеток. Миелосупрессия проявляется нейтропенией, тромбоцитопенией, анемией и является главный лимитирующий фактор проведения низкоизбирательной противоопухолевой терапии — при снижении лейкоцитов до 3-2,5х10 /л лечение прекращают.

После окончания курса лучевой/химиотерапии количество лейкоцитов может продолжать уменьшаться ещё в течение 2-3 недель, затем их количество восстанавливается самостоятельно. Лечебные мероприятия проводят при лейкопении близкой к 2х10⁹ /л.
Врач может назначить:
— антибиотики – для предупреждения инфекции;
— гемотрансфузию лейкоцитарной массы, плазмы;
— натрия нуклеинат – в/м;
— пентоксил, лейкоген – внутрь.
При агранулоцитозе пациента помещают в стерильные условия и назначают стимуляторы лейкопоэза Г-КСФ; ГМ-КСФ.

Чем поднять лейкоциты в крови после химиотерапии?

Кортикостероиды при лейкопении

Глюкокортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон, дексаметазон и др.) применяют при лечении иммунного агранулоцитоза для подавления агрессивных антилейкоцитарных антител.

Больным миелотоксическим агранулоцитозом эти препараты не показаны.

Кортикостероиды не стимулируют лейкопоэз, напротив, они вызывают эозино-, лимфо- и нейтропению. В начале применения кортикостероидов количество лейкоцитов в периферической крови увеличивается из-за перераспределения (усиленного выхода) зрелых лейкоцитов из костного мозга, селезёнки и пристеночного пула в циркулирующий кровоток. После истощения депо зрелых лейкоцитов развивается лейкопения.

Из-за риска системных побочных осложнений применение кортикостероидов должно проводиться при наличии чётких показаний и под тщательным контролем врача.

Лечение лейкопении

Постинфекционная лейкопения носит временный, симптоматический характер, не требует специального лечения. После выздоравливания пациента картина крови восстанавливается самостоятельно.

Специфическое лечение лейкопении, возникающей из-за болезней системы крови, дефектов гемопоэза или его регуляции назначает врач. При обнаружении лейкопении неясного генеза терапевт направляет пациента на консультацию к гематологу, иммунологу, ревматологу.